WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK

o przyznanie dodatku mieszkaniowego

 

1. Wnioskodawca

   ...........................................................

                               (imię i nazwisko, data urodzenia)

2. Adres zamieszkania

   .....................................................

3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

   .........................................

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu

   .....................................

5. Powierzchnia użytkowa lokalu

   ...........................................

6. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - brak c.o.*)

7. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - brak c.w.*)

8. Liczba osób w gospodarstwie domowym

   ....................................

9. Razem dochody członków gospodarstwa domowego

   ...........................

                     (według deklaracji)

10.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc  .......

...........................................................

                (według okazanych dokumentów)

Potwierdzenie przez zarządcę domu danych zawartych w pkt 2-7 i 10 .........

............................................................. 

......................          ............................

(podpis wnioskodawcy)                (podpis przyjmującego)

_________

*) Niepotrzebne skreślić.