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Urząd Miejski

Wydział Handlu

Ewidencji Działalności Gospodarczej

ul.................................................................

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ZAWIESZENIE  DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Zgłaszający zawieszenie: .........................................................................................................

                                                                                             (nazwisko i imię, stały adres zamieszkania)

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2. Numer ewidencyjny działalności gospodarczej:.......................................................................

Proszę o wyłączenie działalności:.................................................................................................

                                                                                   (wskazać czy ma być zawieszona cała działalność czy tylko część)

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Od ............................................................... do ............................................................................

Z powodu: ....................................................................................................................................

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( podpis przyjmującego )                                                     ( podpis zgłaszającego )

Do wiadomości:

Urząd Skarbowy...............................,

ZUS .................................................,

W.U.S. .............................................,

a/a