Weksel własny "bez indosu"
....................................... .................................... .......................................
miejsce wystawienia data wystawienia suma pieniężna
......................................................... zapłacę bez protestu za ten własny weksel na zlecenie
data płatności
............................................................................................................... lecz nie na jej zlecenie
osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony
sumę..............................................................................................................................................
suma pieniężna słownie
..........................................................
odręczny podpis wystawcy weksla
............................................................
miejsce płatności weksla
