..............................., dnia .......................

Sąd Rejonowy w.........................................

Wydział Cywilny

Wierzyciel: ............................................................

                    ............................................................

                    ............................................................

Dłużnik: ................................................................

               ................................................................

               ................................................................

Sygnatura akt ................................

Wniosek o nadanie klauzuli wykonalności

Wnoszę o nadanie klauzuli wykonalności nakazowi zapłaty z dnia ......................... wydanemu

przez Sąd Rejonowy w .............................. sygn. akt. .................................. z zaznaczeniem, że

dłużnik powinien zapłacić zasądzoną kwotę wraz z odsetkami.

                          ..........................................................

                                           Wierzyciel