..............................., dnia .......................

Sąd Rejonowy

w.................................................................

Wydział Cywilny

Wierzyciel: ............................................................

                   .............................................................

                  ..............................................................

Dłużnik: ................................................................

               .................................................................

               .................................................................

Sygnatura akt .................................

Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

Wnoszę o:

zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie o ................................................. przeciwko

pozwanemu ..................................................................................................................................

Uzasadnienie

Mądrze uzasadnić i uprawdopodobnić, że nie jesteśmy w stanie w żaden sposób ponieść kosztów sądowych.

Wobec powyższego wniosek jest zasadny.

........................................................

                podpis powoda