................................., dnia...............................

Urząd Miejski

Wydział Handlu

Ewidencji Działalności Gospodarczej

ul..........................................................

.............................................................

LIKWIDACJA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Zgłaszający likwidację: ............................................................................................................

                                                            ( nazwisko i imię, stały adres zamieszkania )

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Zgłaszam likwidację działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zaświadczenia nr

.......................................................................................................................................................

Likwidacja nastąpiła z dniem: ......................................................................................................

........................................................                           ...........................................................

     ( podpis przyjmującego )                                               ( podpis zgłaszającego )

Do wiadomości:

Urząd Skarbowy,

ZUS ........................................................................................,

W.U.S. ....................................................................................,

a/a